Le lithium nuit-il aux reins ? 6 façons de protéger les reins lors de la prescription de lithium (Psychiatrictimes, 10 octobre 2019)
Un article paru le 10 octobre 2019 sur le site psychiatrictimes.com, émanant du groupe MJH Life Sciences ™ (parmi les plus importants médias médicaux aux États-Unis) aborde le problème l'association entre le lithium et l'insuffisance rénale.
Texte de l'article "6 façons de protéger les reins lors de la prescription de lithium"
6 Ways to Protect the Kidneys While Prescribing Lithium by Le Dr Aiken.
Introduction
Lorsque le lithium agit dans le trouble bipolaire, il a tendance à agir à long terme. C'est une bonne chose pour les 30% à 40% des patients atteints de trouble bipolaire qui répondent au lithium. 1 Cela signifie qu'ils peuvent rester en santé plus longtemps avec moins de changements de médicaments. Ils peuvent également bénéficier des avantages médicaux du lithium, notamment un risque moins élevé d'accident vasculaire cérébral, de maladie cardiaque, de cancer, de maladies neurologiques, de démence et de mortalité toutes causes confondues. 2 Malheureusement, tous ces avantages ont un coût pour les reins.
Le lithium nuit-il aux reins?
Bien que la plupart des études suggèrent que l'utilisation de lithium à long terme peut altérer la fonction rénale, le lien n'est pas clair à 100%. Le trouble bipolaire lui-même est un facteur de risque d'insuffisance rénale, tout comme les problèmes de santé qui y sont associés: maladie cardiovasculaire, hypertension et diabète. 3 Environ un tiers des recherches n'a pas permis de confirmer l'association entre le lithium et l'insuffisance rénale et deux grandes études ont montré que les anticonvulsivants présentaient un risque plus élevé pour les reins que le lithium. 4,5
La raison de cette confusion est que presque toutes les données sont incontrôlées. Chez les patients prenant du lithium, il faut environ 30 ans pour que des problèmes rénaux se développent, et il est peu probable que des essais contrôlés durent aussi longtemps. Au-delà des limitations, nous pouvons tirer parti des données disponibles:
1. Le lithium peut altérer les reins, principalement en abaissant le débit de filtration glomérulaire.
2. Ces déficiences progressent rarement vers une maladie rénale au stade terminal
3. Les anticonvulsivants et éventuellement les antipsychotiques sont également impliqués dans le problème 5,6
*Astuce 1. Évitez la toxicité
Le lien entre le lithium et le dysfonctionnement rénal peut s'expliquer par l'exposition à des concentrations toxiques de lithium. Les niveaux toxiques tuent les cellules rénales et ces dommages s’accumulent chaque fois que le niveau dépasse la limite toxique.
Cette théorie est confirmée par une poignée d'études qui ont montré que le lithium ne semble pas nuire aux reins lorsqu'il est maintenu en dessous de 0,8 mmol / L, mais que les insuffisances rénales augmentent avec le nombre d'expositions toxiques. 7 Cela est une bonne nouvelle si la vérité est prouvée, car le niveau recommandé pour l'entretien du lithium est de 0,6-0,8 mmol / L. Des taux plus élevés (jusqu'à 1,2 mmol / L) ne sont généralement nécessaires que pour la manie aiguë. 8
*Astuce 2. Gardez le niveau bas
Maintenir le niveau de lithium aussi bas que possible peut prévenir l’insuffisance rénale. Le niveau idéal doit être personnalisé et tend à baisser avec l'âge.
Pour les patients de plus de 60 ans, le niveau recommandé est de 0,4-0,6 mmol / L, contre 0,6-0,8 mmol / L pour les jeunes adultes. 9 Le cerveau est plus poreux tard dans la vie, ce qui permet plus de lithium pour entrer dans le système nerveux central , même lorsque le taux sérique est relativement faible. 8
*Astuce 3. Dose de lithium une fois par jour
Une dose de lithium une fois le soir réduit le risque de problèmes rénaux. 10,11 Il est également logique pharmacologique: la demi-vie de lithium est de 18 à 24 heures. Il n’existe pas de limite spécifique quant au nombre de milligrammes pouvant être administrés en une seule dose, car les risques liés au lithium dépendent du taux sérique plutôt que du nombre de milligrammes.
Si des taux sériques élevés sont nécessaires pour traiter la manie active, une posologie deux fois par jour peut être nécessaire pour éviter les pics toxiques. La ligne de toxicité est différente pour chaque patient car elle est définie par les symptômes. Les patients plus âgés peuvent présenter une toxicité de 0,8, alors que les adultes plus jeunes ne présentent aucun signe de toxicité - ni même d’effet indésirable - à 1,2 mmol / L.
*Astuce 4. Boire et trop uriner
La polyurie et la polydipsie sont des effets indésirables fréquents du lithium (30% à 80%) et ils ne sont pas toujours bénins. Lorsqu'ils sont graves, ils peuvent indiquer un diabète insipide néphrogénique (NDI), ce qui signifie que des modifications des tubules rénaux entravent la capacité des reins à concentrer l'urine. Ces changements augmentent le risque de déficiences rénales futures.
Outre l’arrêt du lithium, le traitement principal du NDI est l’amiloride, un diurétique épargnant le potassium (5 mg po qd). L'amiloride peut prévenir d'autres problèmes rénaux en réduisant les modifications fibrotiques des reins. 12 Ce médicament est mieux gérée par des consultations avec l'équipe médicale parce qu'elle comporte un risque d'hyperkaliémie, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou de diabète.
Le NDI est diagnostiqué en testant l'osmolalité urinaire, le sodium sérique, le sodium sérique, la créatinine sérique et une urine de 24 heures pour déterminer le volume.
*Astuce 5. Considérez la N-Acetylcysteine
La N-acétylcystéine (NAC) est un antioxydant qui peut protéger et même inverser la toxicité rénale, y compris la toxicité du lithium. Le NAC fait partie d’un régime alimentaire sain et la forme de la capsule est sans danger, bien tolérée (le risque principal est la constipation) et peu coûteuse. Cela ressemble à un gagnant, mais il y a une prise. Les études rénales que nous venons de citer ont toutes été effectuées sur des animaux.
Cependant, il existe une autre raison d'utiliser le NAC dans le trouble bipolaire. Ce supplément est efficace pour la dépression bipolaire dans certaines études 14,15 , mais pas dans toutes, et ces bénéfices sont plus prononcés chez les personnes médicalement malades. 16
La dose dans le trouble bipolaire (2000 mg / jour) est environ le double de celle utilisée pour la protection rénale (10 mg / kg).
*Astuce 6. Mesurer
La fonction rénale doit être surveillée tous les 3 à 6 mois avec du lithium. Les patients plus âgés bénéficient d'une surveillance plus fréquente, de même que ceux ayant des antécédents de toxicité, de taux sériques élevés ou d'interactions médicamenteuses. La créatinine est généralement suffisante, mais le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe), qui peut être facilement calculé à partir de la créatinine (vous aurez également besoin de la taille et du poids pour ajuster la «surface corporelle») , est une mesure plus précise de la fonction rénale .
Les modifications de laboratoire qui devraient entraîner une consultation en néphrologie comprennent:
• DFGe <30 ml / min / 1,73 m 2
• Créénine ≥ 1,5 mg / dL
• une diminution du DFGe de plus de 4 ml / min / 1,73 m 2 par an 3
Lorsque le lithium agit dans le trouble bipolaire, il a tendance à agir à long terme. C'est une bonne chose pour les 30% à 40% des patients atteints de trouble bipolaire qui répondent au lithium. 1 Cela signifie qu'ils peuvent rester en santé plus longtemps avec moins de changements de médicaments. Ils peuvent également bénéficier des avantages médicaux du lithium, notamment un risque moins élevé d'accident vasculaire cérébral, de maladie cardiaque, de cancer, de maladies neurologiques, de démence et de mortalité toutes causes confondues. 2 Malheureusement, tous ces avantages ont un coût pour les reins.
Le lithium nuit-il aux reins?
Bien que la plupart des études suggèrent que l'utilisation de lithium à long terme peut altérer la fonction rénale, le lien n'est pas clair à 100%. Le trouble bipolaire lui-même est un facteur de risque d'insuffisance rénale, tout comme les problèmes de santé qui y sont associés: maladie cardiovasculaire, hypertension et diabète. 3 Environ un tiers des recherches n'a pas permis de confirmer l'association entre le lithium et l'insuffisance rénale et deux grandes études ont montré que les anticonvulsivants présentaient un risque plus élevé pour les reins que le lithium. 4,5
La raison de cette confusion est que presque toutes les données sont incontrôlées. Chez les patients prenant du lithium, il faut environ 30 ans pour que des problèmes rénaux se développent, et il est peu probable que des essais contrôlés durent aussi longtemps. Au-delà des limitations, nous pouvons tirer parti des données disponibles:
1. Le lithium peut altérer les reins, principalement en abaissant le débit de filtration glomérulaire.
2. Ces déficiences progressent rarement vers une maladie rénale au stade terminal
3. Les anticonvulsivants et éventuellement les antipsychotiques sont également impliqués dans le problème 5,6
*Astuce 1. Évitez la toxicité
Le lien entre le lithium et le dysfonctionnement rénal peut s'expliquer par l'exposition à des concentrations toxiques de lithium. Les niveaux toxiques tuent les cellules rénales et ces dommages s’accumulent chaque fois que le niveau dépasse la limite toxique.
Cette théorie est confirmée par une poignée d'études qui ont montré que le lithium ne semble pas nuire aux reins lorsqu'il est maintenu en dessous de 0,8 mmol / L, mais que les insuffisances rénales augmentent avec le nombre d'expositions toxiques. 7 Cela est une bonne nouvelle si la vérité est prouvée, car le niveau recommandé pour l'entretien du lithium est de 0,6-0,8 mmol / L. Des taux plus élevés (jusqu'à 1,2 mmol / L) ne sont généralement nécessaires que pour la manie aiguë. 8
*Astuce 2. Gardez le niveau bas
Maintenir le niveau de lithium aussi bas que possible peut prévenir l’insuffisance rénale. Le niveau idéal doit être personnalisé et tend à baisser avec l'âge.
Pour les patients de plus de 60 ans, le niveau recommandé est de 0,4-0,6 mmol / L, contre 0,6-0,8 mmol / L pour les jeunes adultes. 9 Le cerveau est plus poreux tard dans la vie, ce qui permet plus de lithium pour entrer dans le système nerveux central , même lorsque le taux sérique est relativement faible. 8
*Astuce 3. Dose de lithium une fois par jour
Une dose de lithium une fois le soir réduit le risque de problèmes rénaux. 10,11 Il est également logique pharmacologique: la demi-vie de lithium est de 18 à 24 heures. Il n’existe pas de limite spécifique quant au nombre de milligrammes pouvant être administrés en une seule dose, car les risques liés au lithium dépendent du taux sérique plutôt que du nombre de milligrammes.
Si des taux sériques élevés sont nécessaires pour traiter la manie active, une posologie deux fois par jour peut être nécessaire pour éviter les pics toxiques. La ligne de toxicité est différente pour chaque patient car elle est définie par les symptômes. Les patients plus âgés peuvent présenter une toxicité de 0,8, alors que les adultes plus jeunes ne présentent aucun signe de toxicité - ni même d’effet indésirable - à 1,2 mmol / L.
*Astuce 4. Boire et trop uriner
La polyurie et la polydipsie sont des effets indésirables fréquents du lithium (30% à 80%) et ils ne sont pas toujours bénins. Lorsqu'ils sont graves, ils peuvent indiquer un diabète insipide néphrogénique (NDI), ce qui signifie que des modifications des tubules rénaux entravent la capacité des reins à concentrer l'urine. Ces changements augmentent le risque de déficiences rénales futures.
Outre l’arrêt du lithium, le traitement principal du NDI est l’amiloride, un diurétique épargnant le potassium (5 mg po qd). L'amiloride peut prévenir d'autres problèmes rénaux en réduisant les modifications fibrotiques des reins. 12 Ce médicament est mieux gérée par des consultations avec l'équipe médicale parce qu'elle comporte un risque d'hyperkaliémie, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou de diabète.
Le NDI est diagnostiqué en testant l'osmolalité urinaire, le sodium sérique, le sodium sérique, la créatinine sérique et une urine de 24 heures pour déterminer le volume.
*Astuce 5. Considérez la N-Acetylcysteine
La N-acétylcystéine (NAC) est un antioxydant qui peut protéger et même inverser la toxicité rénale, y compris la toxicité du lithium. Le NAC fait partie d’un régime alimentaire sain et la forme de la capsule est sans danger, bien tolérée (le risque principal est la constipation) et peu coûteuse. Cela ressemble à un gagnant, mais il y a une prise. Les études rénales que nous venons de citer ont toutes été effectuées sur des animaux.
Cependant, il existe une autre raison d'utiliser le NAC dans le trouble bipolaire. Ce supplément est efficace pour la dépression bipolaire dans certaines études 14,15 , mais pas dans toutes, et ces bénéfices sont plus prononcés chez les personnes médicalement malades. 16
La dose dans le trouble bipolaire (2000 mg / jour) est environ le double de celle utilisée pour la protection rénale (10 mg / kg).
*Astuce 6. Mesurer
La fonction rénale doit être surveillée tous les 3 à 6 mois avec du lithium. Les patients plus âgés bénéficient d'une surveillance plus fréquente, de même que ceux ayant des antécédents de toxicité, de taux sériques élevés ou d'interactions médicamenteuses. La créatinine est généralement suffisante, mais le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe), qui peut être facilement calculé à partir de la créatinine (vous aurez également besoin de la taille et du poids pour ajuster la «surface corporelle») , est une mesure plus précise de la fonction rénale .
Les modifications de laboratoire qui devraient entraîner une consultation en néphrologie comprennent:
• DFGe <30 ml / min / 1,73 m 2
• Créénine ≥ 1,5 mg / dL
• une diminution du DFGe de plus de 4 ml / min / 1,73 m 2 par an 3
Conclusion
Parmi les organes vitaux, le cerveau, le cœur et les reins sont les trois grands. Lorsque l'oxygène est rare, le corps tente de les préserver à tout prix, en détournant le flux sanguin vers l' autorégulation . La décision d’arrêter le lithium peut aussi tenir dans cette balance, et pour certains patients, elle est périlleuse. D'un côté, le risque d'insuffisance rénale; de l'autre, la dépression et le suicide.
C'est pourquoi il n'y a pas de contre-indication absolue au lithium et pas de niveau de fonction rénale où le médicament doit être arrêté. "Quand" arrêter le lithium est difficile, mais "comment" l'arrêter est plus clair. La diminution graduelle sur au moins un mois, et de préférence sur plusieurs mois, réduit considérablement les risques de rechute et de suicide. 17
Conclusion
Parmi les organes vitaux, le cerveau, le cœur et les reins sont les trois grands. Lorsque l'oxygène est rare, le corps tente de les préserver à tout prix, en détournant le flux sanguin vers l' autorégulation . La décision d’arrêter le lithium peut aussi tenir dans cette balance, et pour certains patients, elle est périlleuse. D'un côté, le risque d'insuffisance rénale; de l'autre, la dépression et le suicide.
C'est pourquoi il n'y a pas de contre-indication absolue au lithium et pas de niveau de fonction rénale où le médicament doit être arrêté. "Quand" arrêter le lithium est difficile, mais "comment" l'arrêter est plus clair. La diminution graduelle sur au moins un mois, et de préférence sur plusieurs mois, réduit considérablement les risques de rechute et de suicide. 17